Förtur för ”lönsamma” patienter

2013-03-01 08:28:07

foto: Kristopher Radder
Effektivitetsfilosofin spred sig under 1990-talet snabbt inom svenska förvaltningar och ”lean production”, inspirerat av biltillverkaren Toyota, införts med stor entusiasm inom sjukvården.

Journalisten Maciej Zaremba har i veckan granskat hur Sveriges sjukvård blev världens mest marknadsorienterade i sin artikelserie ”Patienten och prislappen” i DN Kultur (Del 1 publicerad i DN den 17 februari, del 2 den 20 fe­bruari, del 3 den 26 februari).

Zaremba berättar om ’Herr B’ som avled p g a att han inte fick träffa en psykiatrisk läkare i tid; de ekonomis­ka incitamenten tvingar nämligen läkarna att tänka så här, enligt Zaremba:
”Hade denne Gustav ringt och beställt tid hos oss, skulle det gå bra. Produkt 29A07, styckepris 787 kronor, nybesök dessutom, det ger extra bonus för vårdgarantin! Också om han råkade bli knäpp i hemmet ­skulle det gå för sig. Hembesök är produkt 29A08. Men för en nyopererad som biter personalen två korridorer härifrån har vi inte fått någon produktkod. Då får vi inte debitera. Så ­denne Gustav B var olönsam. En ren förlust­affär.”
Sedan 1980-talet har ett ­nyliberalt systemskifte kommit att dominera politiken i stora delar av världen, med digra konsekvenser för välfärden. Konsekvenserna som man först tänker på är privatiseringar och nedskärningar. Men en kanske än skadligare konsekvens är det marknadstänkande och absurda produktivitetsökningskrav som även genomsyrar den offentliga välfärd som finns kvar.
Tänkandet har ett namn: New public management, som i korthet går ut på att vi ska välja mellan olika ”välfärdsleverantörer”, vilket ledde till friskolereformen och skolpeng på 1990-talet och ’vårdval’ nu på 2010-talet. Zaremba skriver att den andra delen av denna nyliberala lära är att vård, skola, polis och annan offentlig verksamhet blir: ”effektivare om de uppför sig som om de vore entrepre­nörer på en marknad. När de lägger kejsarsnitt eller griper en langare skall det beskrivas i termer av ­’produkter’, prissättas och debiteras en ’beställare’”.

Situationen sammanfattas väl av det överläkaren Olle Heimbürger på Karolinska säger till Zaremba: ”Sjukvården lider under ultraliberalism och stalinism samtidigt”.
Tjänstemän och politiker utan medicinsk kompetens sätter centralt upp målsättningar som vårdenheter måste uppnå för att få de ”bonusar” som innebär skillnaden på att behöva avskeda personal eller klara ytterligare ett år. Produktionsmålen kan vara hur detaljerade som helst, alltifrån mål på blodtrycksvärden, sockervärden och antal ställda neuropsykiatriska diagnoser (”psykiatrin i sydvästra Stockholm skall årligen ­utreda 300 fall av misstänkt adhd/Aspergers syndrom. Utreder man färre blir det avdrag i anslagen”).
Istället för att låta läkare och annan personals medicinska ­kompetens styra lanseras den ena kampanjen efter den andra uppifrån. Likt Mao Zedongs kampanj ”Det stora språnget framåt” lanserade KD:s Göran Hägglund ”vårdgarantin” – som skulle kapa köerna i vården med en ”Kömiljard” som morot. Så vad gör då vårdcentralerna för att bli berättigade denna bonus?
Martin Wohlin, läkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, berättar i en rasande ton för Zaremba: ”Vi ställer in alla återbesök, minskar akuttiderna och cashar in. Stackare som haft en hjärtinfarkt och de som vi bytt höft på får sitta hemma och tigga om recept och återbesök. De är inte välkomna förrän kömiljarden är i hamn.” Det är inte heller lönt att som sjuksköterska eller läkare gå emot marknadslogiken – Wohlin fortsätter: ”Det hjälper inte att jag önskar återbesök inom 2-3 månader om någon chef högre upp kräver ett schema utan återbesökstider. I stället bokas nybesök, som ger klirr i kassan. De redan sjuka blir sjukare under tiden och till slut så dåliga att de tvingas till akutmottagningen. Där har du en del av förklaringen till de senaste årens överbelastade akutmottagning­ar”.

Bara i Örebro har 14 000 kroniskt sjuka fått vänta hälsofarligt länge på behandling så att mer ­lättbehandlade patienter kunnat vårdas istället för att bättra på statistiken och uppfylla kraven för ”vårdgarantin”. I Västernorrland har 13 personer fått permanenta synskador, varav två blev helt blinda, på grund av försenade kontroller.
Bonusar betalas också numera ut för helt irrelevanta åtgärder; i en missriktad kampanj ska nu alla patienter frågas ut om sina livsvanor:
”Får man in en misshandlad kvinna skall man först fråga om hon har margarin eller smör på mackorna, äter nog med frukt, motionerar 30 minuter varje dag samt om alkohol­intaget överstiger 168 gram per vecka. Svaren skall (med personnummer) levereras till landstinget. Nej, läkarna är inte tvungna. Men vid utebliven rapport bestraffas mottagningen ekonomiskt.”
Eller vad sägs om de 7 527 kronor i ”prestationsersättning” för varje dement åldring som läkarna i Halland får från landstinget för att förmå dem att lämna sitt ”informerade samtycke” till samkörning av sina journaler, eller 750 kronor som Norrbot­tens landsting betalar ut till vårdcen­tralen varje gång en läkare skriver ned att patienten ska röra på sig på ett papper ”Fysisk aktivitet på Recept”. 2012 kostade de 8 000 ”recepten” Norrbotten sex miljoner kronor. Dessa meningslösa pappersexerciser leder till att svenska läkare bara träffar sina patienter en tredjedel så ofta som tyska och franska (777 ggr/år, bara ca två om dagen). Som Zaremba beskriver det:
”…så vad gör Sveriges 33 000 läkare när de inte läker? De spelar sudoku. Det vill säga: Fyller i ­blanketter, plitar på rapporter till landstinget, levererar data till register, räknar på styckepriser och volymer.”

Som socialist anser jag att Zaremba har både rätt och fel när han skriver: ”…det betalsystem som politiker av alla kulörer påtvingat den offentliga vården bygger på samma sorts vinsttänkande som de ­fördömer hos den privata. Om så alla riskkapi­talister drivits ut från vården skulle nästan ingenting förändras. Patienter som försummats av omsorg om aktiekursen skulle fortsätta att försum­mas – av omsorg om vårdenhetens imaginära ’produktivitet’”.
Han har rätt i att varken offentlig sektor eller statliga företag (t ex Vattenfall som köper tysk kolkraft) agerar efter någon annan logik än marknadens. Men han har fel i att se riskkapitalister i vården som ett ­fenomen åtskilt från marknadstänkandet. De dominerande produktionsförhållandena i samhället kommer oundvikligen att forma dess ideologier. Denna Kafkaliknande, vinsthungriga vård är en spegling av den allt mer parasitära finanskapitalism vi lever i.

Skissartade drag på alternativet till New public management kan skönjas i människor som spontant organiserar sig för att tillfredsställa sina och sina medmänniskors behov.
Exemplen är många, från sjuksköterskor och läkare som tog över sjukhusen i Frankrike under generalstrejken i maj 1968 till de sjukvårdskunniga som reste fältsjukhus på Tahrirtorget och vårdade skadade frihetskämpar, trots tårgas och kulor som ven i luften. Med en sådan kontroll underifrån kombinerat med modern informationsteknik kan ­resurser på riktigt fördelas efter behov istället för att fördelas efter byråkratins nycker och ägarnas vinstkrav.
Nikolaj Cyon